Accueil Formulaire inscription Semaine Tous Sains SEMAINE TOUS SAINS Informations de l’enfant Nom Obligatoire Date de naissance Obligatoire Prénom Obligatoire Sexe Obligatoire Fille Garçon Pièces à joindre au dossier Photo d’identité Obligatoire Pièce d’identité de l’enfant (CNI, passeport, acte de naissance) Obligatoire Certificat médical d’aptitude au sport de moins de 3 mois sur lequel le médecin doit certifier que les vaccins sont à jour Obligatoire Attestation « savoir nager » pour les activités nautiques et aquatiques (délivrée par l’école/collège de votre enfant) Obligatoire Autorisation de plongée Obligatoire Fiche sanitaire Votre enfant suit-il un traitement ? Obligatoire Oui Non Détails du traitement Si le traitement est à prendre pendant sa présence aux activités, joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boite de médicaments dans leur emballage d’origine marquée au nom du jeune avec la notice) ainsi qu’une autorisation parentale. Aucun médicament ne pourra être administré sans ordonnance. Ordonnance Votre enfant a-t-il des problèmes de santé ? Obligatoire Oui Non Détails et précautions à prendre Votre enfant a-t-il une/des allergies ? Obligatoire Oui Non Allergie(s) et conduite à tenir Autres recommandations (lunettes, lentilles, prothèse…) Contacts et coordonnées Adresse de l’enfant Obligatoire Code postal Obligatoire Parent 1 Nom Obligatoire Prénom Obligatoire Téléphone Obligatoire Mail Obligatoire Tuteur légal Nom Prénom Téléphone Mail Commune d’habitation Obligatoire Sélectionnez votre commune Boubiers Bouconvillers Boury-en-Vexin Boutencourt Chambors Chaumont-en-Vexin Courcelles-lès-Gisors Delincourt Enencourt-Léage Éragny-sur-Epte Fay-lès-Étangs Fleury Fresnes L’Éguillon Hadancourt-le-Haut-Clocher Jaméricourt Jouy-sous-Thelle La Corne-en-Vexin La Houssoye Lattainville Lavilletertre Le Mesnil Théribus Liancourt-Saint-Pierre Lierville Loconville Monneville Montagny-en-Vexin Montjavoult Parnes Porcheux Reilly Senots Serans Thibivillers Tourly Trie-Château Trie-la-Ville Vaudancourt Autre Parent 2 Nom Prénom Téléphone Mail Autorisations et engagements Je soussigné(e) Obligatoire Autorisation parentale Autorise mon enfant à participer à l’ensemble des activités organisées dans le cadre de la Semaine Tous Sains. Obligatoire Autorise mon enfant à emprunter les transports prévus pour les déplacements vers les activités. Obligatoire Autorise les responsables à prendre toute mesure médicale nécessaire en cas d’urgence. Obligatoire Certifie exactes les informations renseignées dans le présent dossier. Obligatoire Autorisation de sortie Obligatoire Autorise mon enfant à quitter seul le lieu d’accueil. N’autorise pas mon enfant à quitter seul le lieu d’accueil. Personnes autorisées à récupérer mon enfant Droit à l’image Obligatoire Autorise N’autorise pas la Communauté de Communes à utiliser les photos et films de mon enfant, pris lors des différents moments de vie, pour des expositions au sein des différents clubs sportifs et culturels accueillants les enfants ou pour les publications de la collectivité (flyers, Vexinfo, réseaux sociaux, rapports…) Acceptation du règlement Atteste avoir lu et accepté le règlement de la Semaine Tous Sains 2026. Obligatoire Validation du dossier d’inscription Fait à : Obligatoire Le : Obligatoire Nom et prénom du représentant légal : Obligatoire En cochant cette case, je reconnais être le représentant légal de l’enfant, certifie l’exactitude des informations fournies, accepte le règlement et valide les autorisations sélectionnées dans ce formulaire. Obligatoire Signature Effacer La prise en compte définitive de votre inscription se fera après réception de votre règlement à la Communauté de Communes du Vexin-Thelle. Envoyer mon inscription
